姓   名　　

性  別　　

出 生 年 月　　

民   族　　

籍  貫　　

入 團(tuán) 時(shí) 間　　

月考平均　　

名  次　　

遞交入黨申請(qǐng)書(shū)時(shí)間　　

參加黨、團(tuán)校　　

培訓(xùn)情況　　

所在班級(jí)　　

任校、班級(jí)職務(wù)情況　　

主要表現(xiàn)及獲獎(jiǎng)情況　　

團(tuán)支部意見(jiàn)　　

                                                                               年   月   日　　

班主任意見(jiàn)　　

                                                                   年   月   日　　

校團(tuán)委意見(jiàn)　　

                                                                                     （蓋章）　　

                                                                                年   月   日　　

備  注